wniosek w mojej szkole jest taki:
Wniosek
a) o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów szkoły podstawowej uczęszczających w roku szkolnym …………….. do klasy „0”, I, II, III *
b) o dofinansowanie zakupu stroju uczniowskiego w roku szkolnym ……………
dla uczniów szkół podstawowych i gimnazjów *
I. Dane osobowe rodzica
1. Nazwisko i Imię ………………………………………………………………………
2. PESEL ………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania …………………………………………………………………..
4. Numer telefonu ……………………………………………………………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Nazwisko i Imię ucznia ……………………………………………………………….
2. Imiona rodziców ………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III. Nazwa i adres szkoły do której uczeń uczęszcza ……………………………………. …………………………………………………………………………………………….
W roku szkolnym …………….. jest uczniem klasy ………………..
IV. Sytuacja rodzinna ucznia:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
|
Lp. |
Nazwisko i Imię |
Data urodzenia |
Miejsce pracy , nauki |
Stopień pokrewieństwa |
Wysokość dochodu
netto w zł** |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego: |
|
|
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie |
|
V. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku:*
- zaświadczenie dla osób zatrudnionych z zakładu pracy
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej,
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy.
- zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej,
- zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa lub nakaz płatniczy,
- zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS, lub odcinek renty, emerytury,
- dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów,
VI. Świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.
VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
VIII. Formy świadczenia pomocy:
- zwrot kosztów zakupu podręczników za okazaniem faktury VAT do wysokości
określonej w Rozporządzeniu Rady Ministrów.
- zwrot kosztów zakupu mundurka szkolnego do wysokości określonej
w Rozporządzeniu Rady Ministrów.
…………………………….. …………………………….
Miejscowość, data Podpis rodzica lub opiekuna
prawnego ucznia
* właściwe podkreślić
** miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być większa niż kwota o której mowa w art. 8 ust. 2 pkt2 Ustawy o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2004 r Nr 64 poz. 593 z późn. zm.), tj. 351 zł netto | 
