Gdzieś w sieci... Miejscowość, data ....................... Imię i nazwisko nauczyciela
Stanowisko (przedmiot)
Nazwa i adres szkoły
Nazwa i adres organu
sprawującego nadzór pedagogiczny
....................................................... WNIOSEK O POSTĘPOWANIE KWALIFIKACYJNE
NA NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO Wnoszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na nauczyciela dyplomowanego. Na podstawie art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku – Karta Nauczyciela
(Dz. U. Nr 56, poz. 357 z 1997 roku z późniejszymi zmianami), w związku z otrzymaną w dniu .................. pozytywną oceną dorobku zawodowego za okres stażu, który odbyłam w wymiarze 1 roku 9 miesięcy, proszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego o nadanie stopnia nauczyciela dyplomowanego. *Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji Kwalifikacyjnej rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela dyplomowanego, przedstawiciela związku zawodowego ...................................................................... Do wniosku załączam, zgodnie z §7 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 sierpnia 2000 roku w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. Nr 70, poz. 825 z 2000 roku), następującą dokumentację: 1. Dokumenty potwierdzające moje kwalifikacje zawodowe lub poświadczone kopie tych dokumentów. 2. Zaświadczenie dyrektora o wymiarze zatrudnienia w okresie stażu oraz o zajmowanym stanowisku. 3. Akt nadania stopnia nauczyciela mianowanego. 4. Plan rozwoju zawodowego zatwierdzony do realizacji przez dyrektora szkoły. 5. Sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego za okres stażu. 6. Ocena dorobku zawodowego za okres stażu. 7. Dokumentacja potwierdzająca spełnienie zadań i nabycia umiejętności związanych z realizacją wymagań na stopień nauczyciela dyplomowanego:
a) opis i analizę realizacji wymagań, o których mowa w § 5 ust. 2 pkt 1 i 2, b) pisemne sprawozdanie z realizacji wybranych zadań, o których mowa w ust. 2 pkt 3, c) opis i analizę dwóch przypadków rozpoznawania i rozwiązywania problemów edukacyjnych, wychowawczych lub innych, z uwzględnieniem specyfiki typu i rodzaju szkoły, w której jestem zatrudniona,
8. Zaświadczenia potwierdzające pełnienie funkcji. 9. Inna dokumentacja potwierdzająca osiągnięcia zawodowe. Własnoręczny podpis ...................................... | 
