SKIEROWANIE PRACOWNIKA
NA KONTROLNE BADANIA LEKARSKIE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(oznaczenie pracodawcy i Nr NIP) . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . r.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(oznaczenie placówki służby zdrowia)
Kieruję Pana (Panią) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
legitymującego się dowodem osobistym nr . . . . . . …………………….. . . . . . . . (Nr PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . i Nr NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
na kontrolne badanie lekarskie po okresie niezdolności do pracy z powodu choroby trwającym od . . . . . . . . . . do . . . . .
Pan (Pani) . . . . . . . . . . . . . . . . . jest zatrudniony(a) w tut. Zakładzie na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na zajmowanym stanowisku.
Podstawa prawna art. 229 § 2 i 4 K.p.
