Najprościej:

Wniosek o otwarcie stażu na nauczyciela mianowanego            
                            (dyplomowanego)     

                        
                                                                        
 ..........................                 ...........................
      imię i nazwisko                            miejscowość, data     
                                                                       
 ..........................                                            
    stopień nauczyciela                                                
                                                                       
                                        Pan(i)                         
                                                                       
                                        ................................
                                                 imię i nazwisko       
                                                                       
                                        Dyrektor                       
                                                                       
                                        ................................
                                                   nazwa szkoły        
                                                                       
                                        w ..............................
                                                   miejscowość         
                                                                       
                                                                       
 Proszę o otwarcie stażu na nauczyciela ................................
                                                mianowanego, dyplomowanego  
                                                                       
 z dniem 1 września .......  oraz o  ustalenie długości stażu w wymiarze
                                                                       
 .................... w związku z ......................................
                                                                       
 .......................................................................
                                                                        
                                                                          
                                                                        
                                                                        
                                                   .....................
         

                                          podpis   

Lub tak:

....................................

                                                                                                                                       (miejscowość, data)

............................................................

                        (nazwisko i imię)

nauczyciel  .........................................

                       (stopień awansu zawodowego)

............................................................

                        (nazwa szkoły)

............................................................

Pan(i)

                                                    .........................................................

                                                                                                                        (imię i nazwisko)

              Dyrektor

                                                    .........................................................

                                                                                                                              (nazwa szkoły)

                                                    .........................................................

         Wnioskuję o rozpoczęcie z dniem 1 września  ............. r.  stażu trwającego 2 lata i 9 miesięcy, stanowiącego warunek nadania kolejnego stopnia awansu zawodowego.

         Proszę o określenie zasad i sposobu odbywania stażu, terminu jego zakończenia oraz zapewnienie jego prawidłowego przebiegu.

      ..........................................

                                                                                                                           (podpis nauczyciela)