oświadczenie OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 …………………., dnia ……………. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), …………………………………………………………. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) …………………………………………… zatrudniony(a) - ………………………………………………………………………. jako – ………………………………………………………………………………………… (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …………………………. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: …………………………………… - papiery wartościowe: ……………………………….. II. 1. Dom o powierzchni: …………, o wartości: .............. tytuł prawny: ................................................. 2. Mieszkanie o powierzchni:.........., o wartości:...........tytuł prawny: ......................................................... 3. Gospodarstwo rolne:………………………….. rodzaj gospodarstwa: …………. , powierzchnia: ................................................................................... o wartości: ................................................................................................................................................. rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................................... 4. Inne nieruchomości: ………………………………….. powierzchnia: …………………………………… o wartości: ………………………. tytuł prawny: ……………………………………… III. Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ……………. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ……………………………. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….. IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ……………. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ………………………. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………. V. Nabyłem (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu
– należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ……………………….. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście: ……………………… - wspólnie z innymi osobami: …………………….. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………… 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście: ……………………… - wspólnie z innymi osobami: …………………………. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………… VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ………………………….. - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ………………………. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………….. 2. W spółdzielniach: ……………………. - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……………………….. - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): …………………………. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):…………………………….. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………… VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: - ……………………………………… IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę i model i rok produkcji): - …………………………….. - ……………………………….
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ……………………………………………………………………….. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233§ 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ……………………… ………………………………
data i miejscowość podpis ______________________ 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. | 
