Może taki...
Ze strony MENiSa
http://www.men.waw.pl/oswiata/awans/zasady/stazysta/arkusz2.doc
PROTOKÓŁ z posiedzenia Komisji Kwalifikacyjnej
powołanej przez Dyrektora ............................................................................................
do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego
na wniosek Pana/Pani ..................................................................................................
ubiegającego/ej się o stopień nauczyciela kontraktowego
Data wpływu wniosku o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego............................
Data posiedzenia Komisji Kwalifikacyjnej..................................................................
Informacja o wnioskodawcy:
miejsce pracy: ....................................................................................................
stanowisko: ....................................................................................................
I. Skład Komisji:
1. .......................................................Przewodniczący
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)
2. ...................................................... Przewodniczący zespołu
przedmiotowego
(imię i nazwisko)
3. ....................................................... Opiekun stażu
(imię i nazwisko)
4. ........................................................Przedstawiciel związku zawodowego
(imię i nazwisko)
..............................................................................................................................
(nazwa związku zawodowego)
II. Komisja postanowiła podjąć postępowanie kwalifikacyjne w związku z obecnością wymaganego kworum do podejmowania rozstrzygnięć
(2/3 składu komisji). Nieobecny:
..............................................................
(imię i nazwisko)
III. W pracach Komisji w charakterze obserwatorów uczestniczą:
Przedstawiciel ..................................................................-..........................................................
(nazwa organu sprawującego nadzór pedagogiczny) (imię i nazwisko)
Przedstawiciel ..................................................................-..........................................................
(nazwa organu prowadzącego szkołę) (imię i nazwisko)
IV. Przebieg rozmowy kwalifikacyjnej
Nauczyciel przedstawił sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego
Uwagi: .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................Nauczyciel odpowiadał na następujące pytania członków Komisji dotyczące wymagań określonych w § 3 ust. 2 rozporządzenia:
........................................................................................................................................
Uwagi na temat udzielonych odpowiedzi:
.........................................................................................................................................
V. Po zakończeniu rozmowy kwalifikacyjnej przystąpiono do oceny punktowej. Każdy z członków komisji wpisał i uzasadnił własną ocenę punktową na karcie oceny, podpisanej własnym imieniem i nazwiskiem.
VI. Po zsumowaniu punktów przydzielonych przez poszczególnych
członków Komisji stwierdzono, że nauczyciel uzyskał ................
punktów. Do protokołu dołączono karty ocen.
VII. Uzasadnienie oceny punktowej:
.........................................................................................
VIII.
– możliwa do uzyskania liczba punktów:..............
– minimalna liczba punktów umożliwiająca uzyskanie akceptacji Komisji Kwalifikacyjnej na stopień nauczyciela kontraktowego..................
– uzyskana przez nauczyciela liczba punktów...................
Zgodnie z § 11 ust. 3 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia
3 sierpnia w sprawie uzyskiwania przez nauczycieli stopni awansu zawodowego nauczyciel otrzymuje akceptację komisji kwalifikacyjnej w przypadku uzyskania co najmniej 2/3 możliwych do uzyskania punktów.
IX. Komisja stwierdza, że:
a) Pan/Pani .................................................................................uzyskał(a) akceptację
na stopień nauczyciela kontraktowego w dniu...............
b) Pan/Pani ...........................................................................nie uzyskał(a) akceptacji na stopień nauczyciela kontraktowego w dniu......................
Na tym posiedzenie zakończono
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
1...............................................................
2..............................................................
3..............................................................
4..............................................................
Podpisy obserwatorów:
1................................................................
2............................................................... .........................................
Miejscowość, data
...................................................... ........................................................
(pieczęć szkoły) (miejscowość, data)
Arkusz analizy formalnej - I
podstawa prawna: § 7 ust. 1 pkt 1-4 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3 sierpnia 2000 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli
(Dz. U. Nr 70, poz. 825 oraz z 2002 r. Nr 82, poz. 744)
Informacje o Wnioskodawcy...................................................................................
Data wpływu wniosku.............................................................................................
1. § 7 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia - dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych lub poświadczone kopie tych dokumentów:
...............................................................................................
2. § 7 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia – zaświadczenie dyrektora szkoły o wymiarze
zatrudnienia nauczyciela oraz o zajmowanym przez niego stanowisku w okresie
odbywania stażu
(w przypadku nauczyciela zatrudnionego w kilku szkołach, w każdej w wymiarze mniejszym niż połowa obowiązującego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć, należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich szkół, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu,
o ile nie jest możliwe udokumentowanie zatrudnienia świadectwami pracy)
...................................................................................................................................
3. § 7 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia – zatwierdzony plan rozwoju zawodowego:
..................................................................................................................................
4. § 7 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia – sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego:
................................................................................................................................
5. § 7 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia – ocena dorobku zawodowego za okres stażu:
..................................................................................................................................
6. § 7 ust. 3 rozporządzenia – inna dokumentacja świadcząca o osiągnięciach zawodowych nauczyciela:
.................................................................................................................................
I. Stwierdza się, że wniosek wraz z dokumentacją przedłożony przez Pana/Panią....................................................., ubiegającego się o stopień nauczyciela kontraktowego:
a) spełnia wymogi formalne, określone w § 7 ust. 1 pkt 1-4 rozporządzenia; Termin rozmowy kwalifikacyjnej wyznaczono na dzień ...............................................
b) nie spełnia wymogów formalnych, określonych w § 7 ust. 1 pkt 1-4 rozporządzenia: (wymienić stwierdzone braki) | 
