Można taką kartę rozbudować o wycieczki, badania przesiewowe, fluoryzację...
KARTA INFORMACYJNA
Uczennica/uczeń: ………………………………………………………………………………… …………………………………………….
Nazwisko i imię PESEL
|
ZAKRES
|
STANOWISKO
|
|
Zgoda na publikację: imienia, nazwiska, wizerunku, uzdolnień, osiągnięć edukacyjnych i sportowych, udziału w wydarzeniach i wycieczkach
(w wydaniach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły – wydarzenia, pokazy, kronika, tablo, itp.)
|
□ TAK □ NIE
|
|
Prośba o objęcie nauką religii/etyki (niepotrzebne skreślić)
|
□ TAK □ NIE
|
|
Rezygnacja z zajęć z Wychowania do życia w rodzinie
|
□ TAK □ NIE
|
|
Deklaracja pobytu dziecka w świetlicy
|
□ TAK □ NIE
|
|
Deklaracja korzystania z programu „Mleko w szkole”
|
□ TAK □ NIE
|
|
Deklaracja korzystania z programu „Owoce w szkole”
|
□ TAK □ NIE
|
|
Korzystanie z obiadów
|
□ TAK □ NIE
|
|
…………………………………
|
□ TAK □ NIE
|
|
…………………………………
|
□ TAK □ NIE
|
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RORO) informuję Panią/Pana, że:
- administratorem danych jest ……………………………………………………………………………………………………………………………………………;
- z naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się przez e-mail ……………………………………………………………..…;
- celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;
- podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
- przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
- podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości korzystania z wymienionych w zapytaniu działań;
- dane będą przechowywane przez okres edukacji dziecka u administratora danych;
- przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
- może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.
MATKA/OPIEKUN PRAWNY OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
................................................. .................................................
Nazwisko i imię oraz podpis Nazwisko i imię oraz podpis |
