KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko ..............................................................................
a) nazwisko rodowe .................................................................................
b) imiona rodziców ...................................................................................
c) nazwisko rodowe matki ........................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................
3. Obywatelstwo .............................................................................................
4. Numer ewidencji (PESEL) ...........................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................
6. Miejsce zameldowania .................................................................................
.....................................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji .....................................................................................
.............................................................................................................................
Telefon ................................................................................................................
7. Wykształcenie .....................................................................................................
.............................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
..............................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające ...................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ............................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera):
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
11. Stan rodziny .........................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..................................................
.................................................................................................................................
b) stopień wojskowy, numer specjalności wojskowej .............................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .................................................................
.................................................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej ..............................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ........................................................
..................................................................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: .....................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym
seria ............. nr ..........................................................................................................
wydanym przez ............................................................................................................
w .................................................................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ..................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego podania informacji o zmianie danych zawartych w powyższym kwestionariuszu.
................................. .................................................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
| 
